Incidentes com medicamentos e de comunicação na Atenção Primária à Saúde

Análise de Causa Raiz

Autores

DOI:

https://doi.org/10.51723/ccs.v34i03.1587

Palavras-chave:

Atenção Primária à Saúde, Segurança do Paciente, Gestão de Riscos, Análise de Causa Raiz

Resumo

Objetivo: analisar a causa raiz dos incidentes com medicamentos e de comunicação que envolvem os usuários da APS, com base na literatura, aplicando os diagramas de Ishikawa. Método: estudo descritivo exploratório realizado por meio de uma revisão de literatura para identificar os principais incidentes de segurança na APS, com causas e consequências. Aplicou-se o método de causa-raiz, por meio do diagrama de Ishikawa. Resultados: os dois diagramas descrevem as falhas no processo de trabalho que resultam em incidentes com medicamentos e de comunicação, que apresentam como desfecho primário o dano ao paciente. Considerações relevantes à Enfermagem: O presente estudo subsidia novas pesquisas científicas e auxilia o enfermeiro no reconhecimento precoce de fatores de risco que podem comprometer a segurança do paciente. Considerações finais: Os diagramas são ferramentas de apoio à pesquisa e capacitação com vistas à mitigação das falhas humanas dos incidentes nesse nível de assistência.

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Biografia do Autor

Victoria Maria de Paiva Carvalho, Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

Enfermeira formada pela Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal (ESCS DF). Membro da LAC (Liga Acadêmica de Curativos) e pesquisadora em Segurança do Paciente na Atenção Primária à Saúde (APS).

Samuel dos Santos Gomes, Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

Enfermeiro formado pela Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal (ESCS-DF).

Leila Bernarda Donato Göttems, Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

Pós-Doutorado em Economia (UnB) 2018-2019, Doutorado em Administração (UnB) 2006-2010, Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (2002-2003), Especialista em Saúde da Família (UnB-1999) e em Gestão e Economia da Saúde (UNICAMP-2006), Graduada em Enfermagem pela Universidade de Brasília (1995), Summer School on Latin American Economies concluida na United Nations, Economic Commission for Latin America and the Caribbean em 2018. Professora do curso de Enfermagem da Universidade Católica de Brasília e da Escola Superior em Ciências da Saúde/FEPECS/SES-DF. Docente Permanente do Programa de Pós Graduação em Ciências para a Saúde da ESCS/FEPECS/SES-DF (Mestrado Acadêmico em Ciências da Saúde e Mestrado Profissional em Ciências para a Saúde). Docente Permanente do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família - PROFSAUDE (desde 2019). Nos últimos 10 anos tem Coordenado Projetos de Pesquisa e de Desenvolvimento Tecnológico fomentado pelas instituições nacionais e locais (CNPq, FAP-DF, CAPES-MEC, OPAS/MS) com criação de produtos técnicos (protocolos, manuais) e tecnológicos (software, aplicativos), material instrucional com recursos audiovisuais (vídeos, podcast) e avaliação de políticas e programas de saúde, tendo como principais temas: avaliação de politicas públicas de saúde, políticas informadas por evidências, saúde da mulher, segurança do paciente, Atenção Primária a Saúde, gestão e economia da saúde. Sub-líder do grupo de pesquisa Gestão, Educação e Prática Social em Saúde e Enfermagem (GEPS/FS/UnB) e integrante do Núcleo de Pesquisa em Promoção da Saúde e Projetos Inclusivos (NESPROM/Ceam/UnB). Vice-coordenadora do Mestrado Profissional em Ciências da Saúde da ESCS/FEPECS. Editora Científica da Revista Comunicação em Ciências da Saúde da ESCS/FEPECS.

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Publicado

23.04.2024

Como Citar

1.
Maria de Paiva Carvalho V, dos Santos Gomes S, Bernarda Donato Göttems L. Incidentes com medicamentos e de comunicação na Atenção Primária à Saúde: Análise de Causa Raiz. Com. Ciências Saúde [Internet]. 23º de abril de 2024 [citado 6º de maio de 2024];34(03). Disponível em: https://revistaccs.escs.edu.br/index.php/comunicacaoemcienciasdasaude/article/view/1587

Edição

v. 34 n. 03 (2023): CCS - Ahead of Print

Seção

18º Prêmio CEPEn 2023

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